¿Qué es la Psicoterapia?
La traducción literal de psicoterapia sería "tratamiento de la psique". A pesar de que en verdad ésta no es una definición suficiente de la actividad, sí sugiere una variedad de connotaciones que ayudan para comprender los elementos fundamentales de la psicoterapia
Elementos de la Psicoterapia:
1. Los participantes
Cuando se habla del "tratamiento de las psiques" se implica que existen psiquis o personalidades en un estado de sufrimiento o insatisfacción. El grado hasta el cual los pensamientos o sentimientos de una persona estén perturbados, puede variar enormemente. En algunos casos, la perturbación es tan grande que produce una incapacidad por cumplir con las exigencias mínimas de la vida cotidiana.
Es posible que se deje el empleo, se intente un suicidio y se llegue a la hospitalización.
En otros casos, la perturbación puede ser menos extrema, pero de todas maneras sumamente molesta. Un matrimonio infeliz, una falta de seguridad en uno mismo, un temor insistente, un sentimiento general de que uno y las cosas no valen la pena, una crisis de identidad, la depresión, los problemas sexuales y el insomnio son algunos de los problemas que a menudo motivan a las personas a entrar a psicoterapia. El elemento esencial es que se ha perturbado tanto algún aspecto del funcionamiento de la persona que decide buscar la ayuda de algún profesional.
Expresado en palabras sencillas, el individuo sufre. Sus propios recursos, la ayuda de amistades, las vacaciones ansiadas y la comprensión familiar ya no son suficientes antídotos para el sufrimiento que experimenta la persona. Cuando se llega al punto en el que se define que el problema requiere de la intervención de un profesional, se tiene al primer participante de la psicoterapia: el cliente.
El segundo participante de la psicoterapia es el terapeuta
El terapeuta es alguien que a través de un entrenamiento y experiencia especializados tiene una preparación para ayudar a que el cliente supere la molestia que ha motivado el deseo del tratamiento. El terapeuta debe poseer aquellas habilidades que le permitan comprender la perturbación del cliente y luego interactuar con él de tal forma que aprenda a manejar sus problemas actuales de una manera más eficiente. Además de que haya recibido alguna forma de entrenamiento avanzado, se espera que el psicoterapeuta posea algunas características personales que contribuyan al efecto de la psicoterapia. La habilidad para escuchar a los clientes y comunicarles una sensación de comprensión y sensibilidad sin estarlos enjuiciando es una cualidad muy importante del terapeuta. La capacidad de combinar la calidez y el apoyo para los clientes que tienen problemas con una decisión de confrontarlos con su propia responsabilidad por lograr cambiar es otro atributo vital. El terapeuta también debe comunicar una sensación de confianza al cliente.
Otra manera de expresar lo anterior es decir que el terapeuta debe creer que la psicoterapia será efectiva. Muchos clínicos citan que es necesario que el terapeuta proyecte autenticidad, empatia y respeto positivo incondicional. Estas se llaman cualidades rogerianas debido a que Carl Rogers declaró que son las condiciones necesarias y suficientes para provocar el cambio terapéutico.
Este acento en las características personales en algunas ocasiones ha provocado la sugerencia de que las "experiencias cotidianas" o la "habilidad natural" son elementos más importantes que el entrenamiento profesional de un buen psicoterapeuta. Algunos terapeutas se confían en su carisma o "personalidad curandera" para alcanzar sus metas y descartan cualquier teoría de la terapia que sea consistente y esté bien desarrollada. Hasta entre las diferentes corrientes de la psicología, algunas aproximaciones psicoterapéuticas (por ejemplo, algunas for-
mas de la terapia fenomenológica) tienden a acentuar el entrenamiento profesional extenso mucho menos que otras (por ejemplo, el psicoanálisis).
Así como existe una gran variedad de literatura acerca de la importancia de las cualidades de un "buen" terapeuta (por ejemplo, Gurman y Razin, 1977; Meltzoff y Kornreich, 1970) también se ha dado mucha importancia a las características de un "buen" cliente de psicoterapia. Se considera que el tipo de persona que más probablemente obtendrá beneficios de la psicoterapia es el individuo verbal, inteligente, que está motivado para el cambio, hasta quizá que tenga una ansiedad moderada acerca de su necesidad de cambiar, que tenga una buena capacidad para comunicarse con el terapeuta, y con una "mente psicológica", una característica que solamente significa que la persona debe apreciar la importancia de los factores psicológicos para la determinación del comportamiento. Como les gusta señalar a algunos clínicos, el cliente ideal de la psicoterapia es alguien que probablemente continuará logrando el éxito sin importar que reciba terapia o no. Esta crítica es injusta en gran medida debido a que ignora el hecho de que rara vez se practica la psicoterapia en condiciones que impliquen el cliente ideal o el terapeuta ideal.
El interés por las características del terapeuta y del cliente ha avanzado hasta el grado en que ya no se centra en los atributos aislados del terapeuta o del cliente.
2. Relación terapeuta - paciente
Actualmente existe una consideración por su cualidad interaccional. A partir de esta perspectiva ha surgido el concepto de unión (matching) entre el terapeuta y el cliente, que Berzins define como "la idea acerca de que ciertas combinaciones de terapeutas y pacientes son más deseables que otras. El desglose empírico de este problema requiere una compresión de las condiciones bajo las cuales, sin importar las características de los terapeutas y pacientes consideradas por separado, la interacción de estas características se demuestra como un factor decisivo para los procesos o resultados de la psicoterapia".
Hoy día, la mayoría de los clínicos no están conscientes de la calidad raquítica de la investigación existente sobre las diferentes estrategias de unión entre los terapeutas y clientes; y en lugar de apoyarse en estos experimentos se confían en determinados estereotipos tales como "los opuestos se atraen" o "la gente parecida cura a la gente parecida". Además, en muchos ambientes clínicos, la manera como se asignan los clientes a los terapeutas es un asunto que no se sistematiza y que depende de un vistazo rápido al calendario y de la intuición de una recepcionista (Berzins, 1977). Sin embargo, con base en un enfoque completamente pragmático, no se debería descuidar el asunto de niaximizar los efectos terapéuticos por medio de la búsqueda de las combinaciones óptimas entre el terapeuta y el cliente. "Hasta una probabilidad razonable acerca de que algunas combinaciones entre un terapeuta y cliente son ineficientes. . . sugiere que la investigación en la psicoterapia debe trascender la evaluación aislada de las características del terapeuta y pacientes y dirigirse a la investigación seria acerca de la interacción de estas características" (Berzins, 1777; p. 223).
La relación entre el cliente y el terapeuta también se caracteriza por otros compromisos morales y éticos por parte del terapeuta que sirven para aislar la relación del calor de las fuerzas externas. Es probable que el carácter confidencial de la información que le proporcione el cliente sea el compromiso más esencial.
El carácter de la psicoterapia no surge a partir de su elenco de personajes, sino de la relación muy especial que se desarrolla entre el terapeuta y el cliente.
¿Cuáles son las características que ocasionan que la relación terapéutica sea única?
¿Cuáles son las características que ocasionan que la relación terapéutica sea única?
En primer lugar, la relación consiste en que ambas partes estén claramente conscientes del motivo por el cual se encuentran en ella y de lo que deben ser las reglas y las metas de su interacción. No debe ser una relación en la que los integrantes estén confundidos acerca de las funciones que deberán desempeñar. La relación debe ser voluntaria e iniciada por el cliente y aceptada por el terapeuta.
La psicoterapia a menudo comienza con un contrato terapéutico (por ejemplo, Karoly, 1975) que especifica las metas del tratamiento, los procedimientos que se emplearán, los riesgos potenciales que puedan existir, y las responsabi-
lidades individuales del cliente y del terapeuta. En muchos casos, el contrato se negocia de una manera informal, limitándose ambas partes a intercambiar información acerca de lo que esperan que se logrará en la terapia. En otras ocasiones, el contrato se puede efectuar en la forma de un documento firmado en el cual se describen específicamente las obligaciones de cada integrante. En cualquier caso, uno de los efectos de la "realización de contratos" es ayudar a que el cliente sea un agente activo, cooperador, y un planeador de sus cambios así como el que toma las decisiones acerca de sus opciones en la relación terapéutica.
El propósito principal de la relación terapéutica es inducir al cliente a que se comporte de una manera que tanto el cliente como el terapeuta consideren deseable. En algunas ocasiones, los clientes también alteran la conducta de los terapeutas, pero la mayoría de los clínicos consideran que este tipo de cambio es circunstancial y que dista del objetivo primario de la relación: un cambio beneficioso para el cliente.
La Psicoterapia es más que una amistad comprada. A pesar de que el terapeuta puede ser amistoso y comprensivo, la relación terapéutica debe implicar muchas otras cosas adicionales a la compasión. En algunas ocasiones la terapia requiere que el clínico sea un asesor frío y objetivo de la conducta de sus clientes y, en otras ocasiones, un detective activo que localiza las resistencias del cliente y hace lo posible por irrumpir en ellas. El terapeuta debe estar dispuesto a combinar el apoyo y cariño por los clientes con una voluntad para retarlos a que cambien su forma acostumbrada de comportarse por otras conductas nuevas, que producen temores pero que son más adaptativas.
La intensidad de la relación terapéutica a menudo provoca que surjan demasiadas tentaciones para que el terapeuta descarte una orientación profesional hacia sus clientes a favor de las reacciones más espontáneas y "naturales" tales como la atracción sexual, lástima, frustración, hostilidad y aburrimiento.
La mayoría de los terapeutas tratan de mantenerse muy alertas a la manera cómo sus necesidades personales intervienen en el proceso terapéutico por las cuales algunos terapeutas atraviesan por un periodo de terapia ellos mismos es conocer la forma como pueden detectar estas necesidades y manejarlas. El terapeuta intenta construir una relación atenta y que sea importante con el cliente al mismo tiempo que no pierda de vista la necesidad de que la relación alcance los esfuerzos del cliente por cambiar su comportamiento. Como observa Korchin (1976), la relación terapéutica requiere un "equilibrio entre el acercamiento y el alejamiento".
La mayoría de los terapeutas tratan de mantenerse muy alertas a la manera cómo sus necesidades personales intervienen en el proceso terapéutico por las cuales algunos terapeutas atraviesan por un periodo de terapia ellos mismos es conocer la forma como pueden detectar estas necesidades y manejarlas. El terapeuta intenta construir una relación atenta y que sea importante con el cliente al mismo tiempo que no pierda de vista la necesidad de que la relación alcance los esfuerzos del cliente por cambiar su comportamiento. Como observa Korchin (1976), la relación terapéutica requiere un "equilibrio entre el acercamiento y el alejamiento".
La relación entre el cliente y el terapeuta también se caracteriza por otros compromisos morales y éticos por parte del terapeuta que sirven para aislar la relación del calor de las fuerzas externas. Es probable que el carácter confidencial de la información que le proporcione el cliente sea el compromiso más esencial.
El terapeuta no descubre la información que el cliente le haya compartido en la terapia. Se debe proteger la vida privada del cliente. Además, los terapeutas tienen una obligación clara de tomar el bienestar de sus clientes como su prioridad principal.
Salvo en excepciones muy raras, las acciones del terapeuta se deben dirigir hacia una sola preocupación: "¿Qué es lo mejor para mi cliente?"
3. Técnicas de la Psicoterapia
Existen varias docenas de técnicas psicoterapéuticas específicas. Cada sistema de psicoterapia tiene sus procedimientos preferidos, y cada terapeuta tiene un estilo único para emplear esos procedimientos. Por lo general los métodos del terapeuta se basan en alguna teoría formal de la conducta, la personalidad y los desórdenes de la conducta en términos generales y de los problemas del cliente en términos particulares. En otras palabras, a pesar de que los terapeutas por lo común se mantienen flexibles, su acción se guía mediante algunos principios generales del tratamiento; no procede al azar.
Varias de las aproximaciones psicoterapéuticas difieren en el grado en el que sus teorías de la personalidad y la perturbación conductual se relacionan con las determinadas técnicas. Por ejemplo, los psicoanalistas han desarrollado una teoría muy compleja de la personalidad pero no especifican de una manera exacta cuáles son los procedimientos que se deben utilizar al aplicar esta teoría en un caso determinado. Por otro lado, muchos teóricos del aprendizaje social intentan proporcionar de una manera muy detallada los procedimientos exactos que se deben emplear en el tratamiento.
Las aproximaciones de los diferentes tratamientos también difieren en cuanto a los tipos de cambios que planean efectuar. Por consiguiente, es probable que los terapeutas del aprendizaje social traten directamente el problema que el cliente presente inicialmente (junto con otras dificultades que pueden contribuir a la queja primaria). Por ejemplo, una madre que reporta que se siente deprimida y que teme que matará a sus hijos se le alentaría a que efectúe un análisis de su papel en el matrimonio y sus problemas cotidianos. Es posible que se le asigne una variedad de "tareas" que impliquen la relación con su esposo, medidas disciplinarias con sus hijos, o el desarrollo de actividades nuevas y fuera del hogar en que ella se ocupe. En contraste con esto, el psicoanalista se inclinaría por trabajar con las posibles causas subyacentes de la depresión de la madre. El objetivo de la terapia puede ser ayudar a que el cliente comprenda cómo sus síntomas actuales se deben, digamos, a sus sentimientos de no ser una persona adecuada como madre porque fracasó en cumplir con las normas rígidas e irrealistas de su propia madre. Por último, es posible que un terapeuta fenomenología) maneje el problema ayudando a que la madre lo experimente más plenamente. La meta puede ser que la cliente descubra su potencial para crearse opciones para su vida que la liberarían de su forma distorsionada de ver su vida o de solamente prestar atención a uno de sus ángulos, como actualmente la hace sentirse atrapada.
No obstante todas estas diferencias, existen varias técnicas que son comunes casi a todas las estrategias psicoterapéuticas.
Los métodos básicos de la psicoterapia tienen principalmente una naturaleza psicológica en lugar de física o médica. De acuerdo con el caso, es posible que los psiquiatras prescriban alguna droga psicoactiva, y algunos psicoterapeutas de orientación fenomenología pueden utilizar alguna estimulación física (por lo general en la forma de ejercicios de concientización sensorial), pero no se considera que éstos sean los verdaderos fundamentos de la terapia, sino como auxiliares útiles para los ingredientes psicológicos principales del tratamiento.
Considérese algunos de los métodos psicológicos principales de la intervención clínica que se analizan a continuación.
Considérese algunos de los métodos psicológicos principales de la intervención clínica que se analizan a continuación.
1 Fomentar el "insight" (Toma de conciencia) Desde luego, uno de los objetivos primordiales de Freud era que el cliente obtuviera "insight" (toma de conciencia) en cuanto a sus problemas psicológicos quien lo describió como una "reeducación para sobreponerse a las resistencias internas" (Freud, 1904; p. 73).
Mientras que lo que a Freud le interesaba más era un tipo particular de "insight" (el reconocimiento y análisis de las influencias inconscientes), la mayoría de los terapeutas desean lograr la toma de conciencia en un sentido más general que consiste en un mayor conocimiento de uno mismo. Se espera que los clientes obtengan un beneficio al conocer las razones por las cuales se comportan de una determinada manera, o maneras, debido a que se supone que este conocimiento contribuye al desarrollo de las conductas nuevas. La política que hay detrás del fomento del "insight" del cliente por parte del terapeuta se parece un poco a una justificación bastante conocida acerca de por qué se estudia la historia: conocer los errores del pasado para evitar repetirlos en el futuro.
Los terapeutas de todas las tendencias teóricas intentan promover un autoexamen, autoconocimiento y autoanálisis en sus clientes. Existe una amplia variedad de aproximaciones para lograr esta meta. Algunos procedimientos están bastante estructurados y se dirigen hacia un tipo especial de contenido; la interpretación de los sueños sería un ejemplo. Otros terapeutas podrían intentar promover el "insight" al pedirles a sus clientes directamente que revisaran las razones o motivos que se encuentran detrás de determinadas conductas y de sus implicaciones (por ejemplo, "¿Qué te dice eso acerca de ti mismo?" o "¿Qué relación ves entre tus problemas con tu jefe y el desagrado que tú expresas por tu padre?"). Los terapeutas del aprendizaje social acentúan una clase especial de "insight". Insisten en la importancia que tiene ayudar al cliente a comprender plenamente cómo su conducta se relaciona de una manera funcional con el aprendizaje pasado y con los factores ambientales actuales.
Una técnica común para el desarrollo del "insight" es que el terapeuta ofrezca una interpretación de la conducta del cliente. El propósito de la interpretación no es convencer al cliente de que el terapeuta necesariamente está en lo correcto acerca del significado de algún acontecimiento, sino motivar al cliente a examinar de una manera más cuidadosa su propia conducta y quizá deduzca algunas conclusiones acerca de su significado. La interpretación puede aparecer en muchas diferentes formas, como ha observado Jerome Frank (1973) en su libro prestigiado, Persuasión and Healing (La persuación y la cura):
Una técnica común para el desarrollo del "insight" es que el terapeuta ofrezca una interpretación de la conducta del cliente. El propósito de la interpretación no es convencer al cliente de que el terapeuta necesariamente está en lo correcto acerca del significado de algún acontecimiento, sino motivar al cliente a examinar de una manera más cuidadosa su propia conducta y quizá deduzca algunas conclusiones acerca de su significado. La interpretación puede aparecer en muchas diferentes formas, como ha observado Jerome Frank (1973) en su libro prestigiado, Persuasión and Healing (La persuación y la cura):
La manera más simple de realizar una interpretación consiste en repetir algo que haya dicho el paciente, quizá con algún cambio en la entonación, de tal forma que se vuelve consciente con mayor claridad de su afirmación.
En una escala aproximadamente ascendente del grado de inferencia y cantidad de complejidad, otras formas de interpretación se basan en efectuar una síntesis, con el fin de coordinar y acentuar ciertos aspectos, verbalizando los sentimientos que parecen subyacer los comentarios del cliente, y confrontándolo de una manera aguda con las actitudes que sus afirmaciones implican y que él no había reconocido anteriormente. Las interpretaciones complejas pueden indicar las semejanzas entre los sentimientos del paciente hacia sus contemporáneos importantes, incluyendo al terapeuta. También pueden implicar los significados simbólicos de sus oraciones o su relación con algún esquema teórico
2 Reducción de la perturbación emocional En algunas ocasiones los clientes acuden en un estado de tanta crisis emocional y angustia que es bastante difícil que participen de una manera muy activa en la terapia. En estos casos, el terapeuta intentará reducir el nivel de perturbación de manera tal que permita a la persona empezar a trabajar sobre su problema. Por lo general los terapeutas no se esfuerzan por eliminar completamente la incomodidad del cliente, debido a que al hacerlo, es posible que también eliminen cualquier motivación que tenga el cliente por trabajar hacia el logro de un cambio permanente. El reto consiste en disminuir el sufrimiento extremado sin mermar el deseo del cliente por manejar sus problemas prevalecientes.
Existen muchos métodos para lograr que el cliente reduzca su malestar excesivo. Es probable que el método más común sea la utilización de la relación terapéutica como un aliciente para lograr fortalecer las emociones del cliente. Es común que los clientes alcancen alguna estabilidad emocional y renueven su confianza solamente con saber que el terapeuta ahora es un aliado personal, un amortiguador para los golpes de un mundo que le parece hostil y despiadado. Otros terapeutas ofrecen el apoyo directo. Esto se puede presentar en la forma de alguna afirmación como "Yo sé que las cosas parecen perdidas y que no tienes esperanzas ahora, pero yo creo que serás capaz de efectuar cambios importantes en tu vida."
3 Fomentar la catarsis Una estrategia especial para reducir las emociones intensas simplemente consiste de fomentar su expresión libre en la presencia protectora del terapeuta.
Esta técnica se conoce como catarsis, es decir, el desahogo de las emociones restringidas que el cliente se ha guardado y que ha temido reconocer por un periodo muy prolongado. Es posible que el terapeuta aliente al cliente a que exprese estas emociones, con la creencia de que a través de su escape o salida serán eliminadas o tranquilizadas. Por lo menos, la catarsis puede provocar que el cliente tenga menos miedo a determinadas emociones. En algunas terapias, la catarsis en sí es una meta, mientras que en otras (por ejemplo, la del aprendizaje social), solamente es un acontecimiento de menor importancia.
4 Proporcionar información nueva: La Psicoterapia casi siempre es educativa. El psicoterapeuta proporciona información nueva con la intención de corregir algunas lagunas o distorsiones en el conocimiento del cliente. Es común que algunas de las áreas de la adaptación del cliente se vean plagadas por una información errónea, entre las cuales el ejemplo más notable es el funcionamiento sexual. El clínico dispone de varios métodos para corregir la información equivocada. Algunos terapeutas ofrecen consejos directos a sus clientes y por un periodo limitado adoptan más las funciones de un maestro que las de un terapeuta. Otros pueden sugerir que el cliente lea algún material que se relacione de una manera importante con el tema en cuestión; este proceso se conoce en algunos ámbitos como biblioterapia. Existen todavía otros clínicos que se apoyan en estrategias más indirectas: alzar los hombros, hacer una expresión facial de escepticismo o una interpretación exagerada, para sugerir a sus clientes que hay otras formas más funcionales o precisas para percibir el mundo que los rodea.
5 Designar tareas fuera de la terapia Los terapeutas a menudo piden a sus clientes que lleven a cabo determinadas tareas fuera de la sesión de terapia con el propósito de fomentar la transferencia de los cambios positivos del cliente al "mundo real". Esto se conoce con el nombre de "tarea" terapéutica. Harper (1959) describe la tarea de la siguiente manera:
El paciente a su vez le reporta sobre sus éxitos y fracasos acerca de los cambios en su conducta que intentó llevar a cabo, y luego él y el terapeuta efectúan nuevos planes para otros cambios. A medida que el paciente experimenta la gratificación de los logros exitosos al aplicar nuevas formas de comportamiento, su autosistema crece. Esto, a su vez, le permite ejecutar una cantidad aún mayor de mejorías en su comportamiento.
Los terapeutas del aprendizaje social son los partidarios más entusiastas de las tareas, ya que creen que su utilización es la manera más efectiva para promover la generalización y mantenimiento de las nuevas reacciones y habilidades que se hayan aprendido en la oficina del terapeuta o en algún otro ambiente formal.
6 Desarrollar fe, confianza, y una expectativa de cambio. Entre los procedimientos más comunes en todos los sistemas de psicoterapia, el aumento de la fe y la expectativa de cambio es el ingrediente que más frecuentemente se menciona como un factor crítico que contribuye a la mejoría terapéutica. De hecho, muchos académicos atribuyen el éxito de la psicoterapia a su habilidad para incrementar la creencia de los clientes acerca de que se les puede ayudar, en lugar de atribuirlo a cualquier otra técnica específica. Estos efectos se conocen muy bien en el campo de la medicina: de hecho, la "historia de la medicina se puede caracterizar en gran medida como la historia del efecto placebo" (Shapiro, 1971; p. 442).
Un placebo significa
Todos los métodos de tratamiento, ya sean médicos, psicológicos, religiosos o místicos implican algunos efectos poderosos de tipo placebo. Los clínicos están tan acostumbrados a pensar acerca de la función de los efectos placebo en la psicoterapia que hasta han combinado otros términos que señalan su influencia. Los términos más populares han sido efectos de la expectativa (Wilkins, 1971, 1973), efectos no específicos (Shapiro, 1971), y características de exigencia (Orne, 1962).
Estas denominaciones se refieren a varios diferentes aspectos de la misma noción general: que la psicoterapia logra el éxito, en parte, debido a su capacidad de generar la expectativa del cliente de que mejorará.
En la literatura sobre la Psicoterapia, se han definido las expectativas del cliente como la predicción de que "un resultado que se busca con la creencia, fe, confianza y convicción será encontrado" (Meltzoff y Kornreich, 1970; p. 256).
Frank equiparó la expectativa de mejoría con conceptos tales como el optimismo, esperanza y fe, los cuales en su conjunto implican "la probabilidad percibida de que se logrará una meta" (Frank, 1973, p. 163).
El acento sobre los efectos de la expectativa o placebo en la psicoterapia no significa que las técnicas dirigidas por una teoría particular, que sirven para distinguir entre un método terapéutico y otro, carezcan de importancia. Sin embargo, sí significa que un elemento importante (y algunos dirían que el elemento más importante) de cualquier terapia efectiva es que provoca que el cliente crea que puede alcanzar determinados cambios positivos en su vida (Bandura, 1977b).
La Psicoterapia goza de una reputación especial entre el público. Se percibe como un tratamiento algo misterioso que es lo suficientemente poderoso como para corregir la conducta más aberrante. La Psicoterapia, vista parcialmente como un arte y una ciencia, se beneficia de la mística que rodea a ambos campos.
Los clientes que inician una psicoterapia a menudo lo hacen creyendo que están a punto de ocuparse en una experiencia única, poderosa y casi irresistible que conducirá un experto que tiene suficientes habilidades y entrenamiento como para hacer milagros. El poder que muchos adjudican a la psicoterapia se ha magnificado por el hecho de que por lo general los clientes acuden a la psicoterapia después de que se han debatido por un tiempo considerable si en verdad "necesitan" tratamiento. Cuando esta discusión interna se resuelve a favor de buscar ayuda, el cliente ya hizo una inversión emocional enorme junto con la convicción de que obtendrá lo que más pueda de un tratamiento que percibe con una mezcla de miedo, esperanza y alivio.
Por su parte, los terapeutas intentan optimizar la fe del cliente en las facultades de la terapia. El terapeuta intenta asegurar al cliente que él comprende el problema del cliente y que confía en que, si trabajan juntos, podrán lograr algunos de los cambios que se desean. La percepción del cliente acerca de que "me han escuchado y comprendido y me pueden ayudar'' es sumamente importante en la psicoterapia. Entre los procedimientos que fomentan esta percepción se encuentran algunas de las técnicas generales que ya se describieron: la formación de una relación de apoyo pero profesional, las interpretaciones, catarsis y el alivio
2 Reducción de la perturbación emocional En algunas ocasiones los clientes acuden en un estado de tanta crisis emocional y angustia que es bastante difícil que participen de una manera muy activa en la terapia. En estos casos, el terapeuta intentará reducir el nivel de perturbación de manera tal que permita a la persona empezar a trabajar sobre su problema. Por lo general los terapeutas no se esfuerzan por eliminar completamente la incomodidad del cliente, debido a que al hacerlo, es posible que también eliminen cualquier motivación que tenga el cliente por trabajar hacia el logro de un cambio permanente. El reto consiste en disminuir el sufrimiento extremado sin mermar el deseo del cliente por manejar sus problemas prevalecientes.
Existen muchos métodos para lograr que el cliente reduzca su malestar excesivo. Es probable que el método más común sea la utilización de la relación terapéutica como un aliciente para lograr fortalecer las emociones del cliente. Es común que los clientes alcancen alguna estabilidad emocional y renueven su confianza solamente con saber que el terapeuta ahora es un aliado personal, un amortiguador para los golpes de un mundo que le parece hostil y despiadado. Otros terapeutas ofrecen el apoyo directo. Esto se puede presentar en la forma de alguna afirmación como "Yo sé que las cosas parecen perdidas y que no tienes esperanzas ahora, pero yo creo que serás capaz de efectuar cambios importantes en tu vida."
3 Fomentar la catarsis Una estrategia especial para reducir las emociones intensas simplemente consiste de fomentar su expresión libre en la presencia protectora del terapeuta.
Esta técnica se conoce como catarsis, es decir, el desahogo de las emociones restringidas que el cliente se ha guardado y que ha temido reconocer por un periodo muy prolongado. Es posible que el terapeuta aliente al cliente a que exprese estas emociones, con la creencia de que a través de su escape o salida serán eliminadas o tranquilizadas. Por lo menos, la catarsis puede provocar que el cliente tenga menos miedo a determinadas emociones. En algunas terapias, la catarsis en sí es una meta, mientras que en otras (por ejemplo, la del aprendizaje social), solamente es un acontecimiento de menor importancia.
4 Proporcionar información nueva: La Psicoterapia casi siempre es educativa. El psicoterapeuta proporciona información nueva con la intención de corregir algunas lagunas o distorsiones en el conocimiento del cliente. Es común que algunas de las áreas de la adaptación del cliente se vean plagadas por una información errónea, entre las cuales el ejemplo más notable es el funcionamiento sexual. El clínico dispone de varios métodos para corregir la información equivocada. Algunos terapeutas ofrecen consejos directos a sus clientes y por un periodo limitado adoptan más las funciones de un maestro que las de un terapeuta. Otros pueden sugerir que el cliente lea algún material que se relacione de una manera importante con el tema en cuestión; este proceso se conoce en algunos ámbitos como biblioterapia. Existen todavía otros clínicos que se apoyan en estrategias más indirectas: alzar los hombros, hacer una expresión facial de escepticismo o una interpretación exagerada, para sugerir a sus clientes que hay otras formas más funcionales o precisas para percibir el mundo que los rodea.
5 Designar tareas fuera de la terapia Los terapeutas a menudo piden a sus clientes que lleven a cabo determinadas tareas fuera de la sesión de terapia con el propósito de fomentar la transferencia de los cambios positivos del cliente al "mundo real". Esto se conoce con el nombre de "tarea" terapéutica. Harper (1959) describe la tarea de la siguiente manera:
El terapeuta y el paciente se ponen de acuerdo sobre ciertas acciones (basadas en las concepciones de sí mismo y su ambiente que haya cambiado el paciente) con las cuales él debe experimentar entre una sesión psicoterapéutica y otra.
El paciente a su vez le reporta sobre sus éxitos y fracasos acerca de los cambios en su conducta que intentó llevar a cabo, y luego él y el terapeuta efectúan nuevos planes para otros cambios. A medida que el paciente experimenta la gratificación de los logros exitosos al aplicar nuevas formas de comportamiento, su autosistema crece. Esto, a su vez, le permite ejecutar una cantidad aún mayor de mejorías en su comportamiento.
Los terapeutas del aprendizaje social son los partidarios más entusiastas de las tareas, ya que creen que su utilización es la manera más efectiva para promover la generalización y mantenimiento de las nuevas reacciones y habilidades que se hayan aprendido en la oficina del terapeuta o en algún otro ambiente formal.
6 Desarrollar fe, confianza, y una expectativa de cambio. Entre los procedimientos más comunes en todos los sistemas de psicoterapia, el aumento de la fe y la expectativa de cambio es el ingrediente que más frecuentemente se menciona como un factor crítico que contribuye a la mejoría terapéutica. De hecho, muchos académicos atribuyen el éxito de la psicoterapia a su habilidad para incrementar la creencia de los clientes acerca de que se les puede ayudar, en lugar de atribuirlo a cualquier otra técnica específica. Estos efectos se conocen muy bien en el campo de la medicina: de hecho, la "historia de la medicina se puede caracterizar en gran medida como la historia del efecto placebo" (Shapiro, 1971; p. 442).
Un placebo significa
. . .cualquier terapia, o componente de esa terapia, que se emplea de una manera deliberada debido a su efecto no específico, psicológico, o psicofisiológico, o que se emplea debido al efecto determinado que se supone tiene sobre el paciente, síntoma o enfermedad, pero que en realidad carece de una actividad específica para la condición que se está tratando, lo cual el terapeuta o paciente desconocen (Shapiro, 1971; p. 440).
Todos los métodos de tratamiento, ya sean médicos, psicológicos, religiosos o místicos implican algunos efectos poderosos de tipo placebo. Los clínicos están tan acostumbrados a pensar acerca de la función de los efectos placebo en la psicoterapia que hasta han combinado otros términos que señalan su influencia. Los términos más populares han sido efectos de la expectativa (Wilkins, 1971, 1973), efectos no específicos (Shapiro, 1971), y características de exigencia (Orne, 1962).
Estas denominaciones se refieren a varios diferentes aspectos de la misma noción general: que la psicoterapia logra el éxito, en parte, debido a su capacidad de generar la expectativa del cliente de que mejorará.
En la literatura sobre la Psicoterapia, se han definido las expectativas del cliente como la predicción de que "un resultado que se busca con la creencia, fe, confianza y convicción será encontrado" (Meltzoff y Kornreich, 1970; p. 256).
Frank equiparó la expectativa de mejoría con conceptos tales como el optimismo, esperanza y fe, los cuales en su conjunto implican "la probabilidad percibida de que se logrará una meta" (Frank, 1973, p. 163).
El acento sobre los efectos de la expectativa o placebo en la psicoterapia no significa que las técnicas dirigidas por una teoría particular, que sirven para distinguir entre un método terapéutico y otro, carezcan de importancia. Sin embargo, sí significa que un elemento importante (y algunos dirían que el elemento más importante) de cualquier terapia efectiva es que provoca que el cliente crea que puede alcanzar determinados cambios positivos en su vida (Bandura, 1977b).
La Psicoterapia goza de una reputación especial entre el público. Se percibe como un tratamiento algo misterioso que es lo suficientemente poderoso como para corregir la conducta más aberrante. La Psicoterapia, vista parcialmente como un arte y una ciencia, se beneficia de la mística que rodea a ambos campos.
Los clientes que inician una psicoterapia a menudo lo hacen creyendo que están a punto de ocuparse en una experiencia única, poderosa y casi irresistible que conducirá un experto que tiene suficientes habilidades y entrenamiento como para hacer milagros. El poder que muchos adjudican a la psicoterapia se ha magnificado por el hecho de que por lo general los clientes acuden a la psicoterapia después de que se han debatido por un tiempo considerable si en verdad "necesitan" tratamiento. Cuando esta discusión interna se resuelve a favor de buscar ayuda, el cliente ya hizo una inversión emocional enorme junto con la convicción de que obtendrá lo que más pueda de un tratamiento que percibe con una mezcla de miedo, esperanza y alivio.
Por su parte, los terapeutas intentan optimizar la fe del cliente en las facultades de la terapia. El terapeuta intenta asegurar al cliente que él comprende el problema del cliente y que confía en que, si trabajan juntos, podrán lograr algunos de los cambios que se desean. La percepción del cliente acerca de que "me han escuchado y comprendido y me pueden ayudar'' es sumamente importante en la psicoterapia. Entre los procedimientos que fomentan esta percepción se encuentran algunas de las técnicas generales que ya se describieron: la formación de una relación de apoyo pero profesional, las interpretaciones, catarsis y el alivio
Además, la mayoría de los terapeutas le ofrecen al cliente una aclaración acerca del motivo por el cual la psicoterapia será efectiva. En lugar de la incertidumbre del cliente acerca de lo que implicará la terapia, el terapeuta intentará estructurar la experiencia de tal forma que el cliente comprenda la forma cómo y la razón por la cual debe ocurrir un cambio benéfico. Jefferson Fish, un terapeuta que se describe a sí mismo como "terapeuta-placebo" observa:
Una vez que el terapeuta haya estructurado inicialmente la terapia de tal forma que se aumenten la motivación y expectativas del cliente para el tratamiento, el terapeuta intentará que el cliente experimente algún éxito a través de la terapia a la mayor brevedad. Este éxito puede ser pequeño y su naturaleza puede depender de una aproximación terapéutica determinada, un "insight" de menor importancia que se haya obtenido por medio de una interpretación sencilla por parte del terapeuta, el cumplimiento exitoso de una "tarea'' no muy difícil, o el bienestar que experimentan los clientes después de una experiencia catártica inicial.
Independientemente del medio por el cual se logre, el objetivo de la terapia es producir el tipo de cambio que el cliente espera que suceda. El terapeuta alentará al cliente a que lo perciba como un avance o progreso, y una indicación de que la terapia puede serle útil. El reto del terapeuta es ayudar a que el cliente obtenga confianza en que él o ella no es un caso imposible de solucionar.
Existe un impacto acumulativo a partir de la sucesión de los pequeños cambios que los clientes observan en las etapas' iniciales de la terapia. Empiezan por persuadirse de que pueden cambiar, que pueden controlar sus vidas, que sus problemas son comprensibles. El sentimiento de desconfianza y desamparo empiezan a verse suplidos por sentimientos de capacidad y aun de dominio de sí.
Existe un destello de confianza en sí, empieza a vislumbrarse una nueva imagen de sí mismo. Durante el comienzo de la terapia se fortalece la fe del cliente en el terapeuta y el tratamiento, a tal grado que el cliente cree en la posibilidad de realizar la mejoría deseada. Cuando el cliente experimenta algunos cambios, sin importar su magnitud o contenido, confirma y crecen sus expectativas. Como resultado, el cliente cree que puede obtener cambios mayores y más importantes, y los persigue por medio de las expectativas que se han reforzado. Mientras tanto, el terapeuta fomenta la autoestima creciente del cliente al señalarle que todos los cambios que está alcanzado son el resultado del propio esfuerzo del cliente.
En pocas palabras, cuando son exitosas, todas las formas de psicoterapia alivian al paciente de los sentimientos disfóricos, reaniman sus esperanzas, aumentan su sentimiento de dominio sobre sí mismo y su ambiente, y en general lo ayudan a recuperar la moral. Como resultado, se vuelve capaz de atacar los problemas que había estado evitando y puede experimentar formas nuevas y mejores para manejarlos. Estas nuevas capacidades disminuyen la probabilidad de que se desmoralice de nuevo, y, si se cuenta con buena suerte, le permitirán que continúe obteniendo logros después que la psicoterapia haya terminado (Frank, 1973; p. 330).
Ahora podemos regresar a la pregunta: "¿Qué es la psicoterapia?"
La respuesta que aquí se ofrece (para obtener otras, consúltese Frank, 1973, y Harper,1959) acentúa la importancia de las siguientes cualidades:
1 La Psicoterapia consiste en una relación interpersonal entre por lo menos dos participantes, uno de los cuales (el terapeuta) tiene un entrenamiento y experiencia especial en el manejo de los problemas psicológicos.
2 El otro participante es un cliente que experimenta algún problema en su ajuste emocional, conductual o interpersonal y ha ingresado a la relación con el fin de resolver su problema.
3 La relación psicoterapéutica es una alianza de apoyo pero con propósitos bien definidos en la cual se utilizan varios métodos, en su mayor parte de naturaleza psicológica, con el objeto de provocar los cambios que el cliente desea y el terapeuta aprueba.
4 Estos métodos se basan en alguna teoría formal acerca de los problemas psicológicos en general y de la queja específica del cliente en particular.
5 Independientemente de las inclinaciones teóricas, la mayoría de los terapeutas emplean varias técnicas de intervención: fomentar el "insight", reducir el sufrimiento emocional, fomentar la catarsis, proporcionar información nueva, designar tareas fuera de la terapia, y aumentar la fe de los clientes y sus expectativas de lograr cambios.
Una de las ventajas principales de la función del terapeuta como curandero socialmente sancionado es su posición como un experto de psicoterapia. Debido a esta posición prestigiada, con frecuencia los pacientes le dan bastante libertad al terapeuta para que estructure sus expectativas acerca de su propia terapia. Por consiguiente, la mayoría de los pacientes desean saber cómo será la psicoterapia; y tienden a aceptar con bastante facilidad la "información" que sus terapeutas les proporcionen (Fish, 1973, pp. 46-47).
Una vez que el terapeuta haya estructurado inicialmente la terapia de tal forma que se aumenten la motivación y expectativas del cliente para el tratamiento, el terapeuta intentará que el cliente experimente algún éxito a través de la terapia a la mayor brevedad. Este éxito puede ser pequeño y su naturaleza puede depender de una aproximación terapéutica determinada, un "insight" de menor importancia que se haya obtenido por medio de una interpretación sencilla por parte del terapeuta, el cumplimiento exitoso de una "tarea'' no muy difícil, o el bienestar que experimentan los clientes después de una experiencia catártica inicial.
Independientemente del medio por el cual se logre, el objetivo de la terapia es producir el tipo de cambio que el cliente espera que suceda. El terapeuta alentará al cliente a que lo perciba como un avance o progreso, y una indicación de que la terapia puede serle útil. El reto del terapeuta es ayudar a que el cliente obtenga confianza en que él o ella no es un caso imposible de solucionar.
Existe un impacto acumulativo a partir de la sucesión de los pequeños cambios que los clientes observan en las etapas' iniciales de la terapia. Empiezan por persuadirse de que pueden cambiar, que pueden controlar sus vidas, que sus problemas son comprensibles. El sentimiento de desconfianza y desamparo empiezan a verse suplidos por sentimientos de capacidad y aun de dominio de sí.
Existe un destello de confianza en sí, empieza a vislumbrarse una nueva imagen de sí mismo. Durante el comienzo de la terapia se fortalece la fe del cliente en el terapeuta y el tratamiento, a tal grado que el cliente cree en la posibilidad de realizar la mejoría deseada. Cuando el cliente experimenta algunos cambios, sin importar su magnitud o contenido, confirma y crecen sus expectativas. Como resultado, el cliente cree que puede obtener cambios mayores y más importantes, y los persigue por medio de las expectativas que se han reforzado. Mientras tanto, el terapeuta fomenta la autoestima creciente del cliente al señalarle que todos los cambios que está alcanzado son el resultado del propio esfuerzo del cliente.
En pocas palabras, cuando son exitosas, todas las formas de psicoterapia alivian al paciente de los sentimientos disfóricos, reaniman sus esperanzas, aumentan su sentimiento de dominio sobre sí mismo y su ambiente, y en general lo ayudan a recuperar la moral. Como resultado, se vuelve capaz de atacar los problemas que había estado evitando y puede experimentar formas nuevas y mejores para manejarlos. Estas nuevas capacidades disminuyen la probabilidad de que se desmoralice de nuevo, y, si se cuenta con buena suerte, le permitirán que continúe obteniendo logros después que la psicoterapia haya terminado (Frank, 1973; p. 330).
Ahora podemos regresar a la pregunta: "¿Qué es la psicoterapia?"
La respuesta que aquí se ofrece (para obtener otras, consúltese Frank, 1973, y Harper,1959) acentúa la importancia de las siguientes cualidades:
1 La Psicoterapia consiste en una relación interpersonal entre por lo menos dos participantes, uno de los cuales (el terapeuta) tiene un entrenamiento y experiencia especial en el manejo de los problemas psicológicos.
2 El otro participante es un cliente que experimenta algún problema en su ajuste emocional, conductual o interpersonal y ha ingresado a la relación con el fin de resolver su problema.
3 La relación psicoterapéutica es una alianza de apoyo pero con propósitos bien definidos en la cual se utilizan varios métodos, en su mayor parte de naturaleza psicológica, con el objeto de provocar los cambios que el cliente desea y el terapeuta aprueba.
4 Estos métodos se basan en alguna teoría formal acerca de los problemas psicológicos en general y de la queja específica del cliente en particular.
5 Independientemente de las inclinaciones teóricas, la mayoría de los terapeutas emplean varias técnicas de intervención: fomentar el "insight", reducir el sufrimiento emocional, fomentar la catarsis, proporcionar información nueva, designar tareas fuera de la terapia, y aumentar la fe de los clientes y sus expectativas de lograr cambios.
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